Edenneen Parkinsonin taudin kaksi keskeistä hoitomuotoa ovat lääkehoito ja kuntoutus. Suurin osa potilaista pärjää hienosti näillä hoidoilla, mutta tässä artikkelissa käsittelen hoitoja, joita harkitaan mikäli lääkehoito yhdistettynä kuntoutukseen ei riittävästi helpota oireita. Tuolloin kyseeseen tulevat ns. laiteavusteiset hoidot. Suomessa Parkinsonin tautia hoidetaan tällä hetkellä kolmella laiteavusteisella hoitomuodolla: aivojen syvästimulaatiohoidolla (deep brain stimulation eli DBS), levodopainfuusiohoidolla ja apomorfiini-infuusiohoidolla.
Aivojen syvästimulaatiohoito
Aivojen syvästimulaatiohoitoa Suomessa tarjoavat kaikki viisi yliopistosairaalaa (Helsinki, Kuopio, Oulu, Tampere ja Turku). Järjestelmän asentaminen on neurokirurginen toimenpide, jossa tavallisesti kahdesta päälaen porareiästä viedään aivojen sisäosiin elektrodit ja elektrodien kautta sähkövirralla vähennetään oireita ja tilanvaihteluja. Tavallisesti Parkinsonin taudin DBS-hoidossa elektrodien kärjet sijaitsevat oikeassa ja vasemmassa aivopuoliskossa talamus-tumakkeen alapuolella (subtalaamisessa tumakkeessa). Kyseinen aivoalue on tärkeä liikkeiden hallinnassa, ja kun elektrodin kautta viedään alueelle sähkökenttä, voidaan Parkinsonin taudin oireita merkittävästi helpottaa. Kyseessä ei kuitenkaan ole parantava hoito Parkinsonin tautiin vaikka oireita voidaan tehokkaasti vähentää. DBS-hoito soveltuu erityisen hyvin potilaalle, jolla on hankala vapina.
Laitteen keskusyksikkö on ihon alla rintakehällä. Siitä menevät ihonalaiset johdot päälaelle, jotka yhdistyvät elektrodien kantoihin porareissä. Kun koko järjestelmä on ihon alla, voi potilas käydä normaalisti esim. uimassa eikä muitakaan kovin merkittäviä esteitä elämälle aiheudu DBS-laitteistosta. Kontaktiurheilu ei enää sovellu DBS:n asettamisen jälkeen; tällä rajoituksella pyritään vähentämään järjestelmän vaurioitumisen ja voinnin huonontumisen riskiä. Usein DBS-hoidon aloittamisen yhteydessä voidaan Parkinson-lääkitystä vähentää noin puoleen. Joskus on päästy kokonaan eroonkin lääkityksistä ainakin vähäksi aikaa.
Erityisesti aivoverenvuoto on DBS-leikkauksen pelätty komplikaatio, mutta vakavia aivoverenvuotoja Suomessa ei ole tähän hoitoon liittyen aiheutunut. Infektion vuoksi on joskus jouduttu järjestelmä poistamaan ja asentamaan uudelleen. Suhteellisen yleinen haittavaikutus on puheen epäselvyys, jota DBS-hoito voi aiheuttaa/pahentaa. Nykyiset suunnattavat DBS-järjestelmät ovat kuitenkin vähentäneet tämänkin haitan ilmentymistä.
DBS-hoitoon valittava potilas on tavallisesti alle 70-vuotias ja hän on Parkinsonin tautia lukuun ottamatta suhteellisen terve. Esimerkiksi dementia tai yleisvointia muutoin merkittävästi huonontava sairaus on hoidon esteenä. DBS-järjestelmiä on Suomessa kolmen eri yhtiön valmistamana, ja hoidollinen haaste onkin tarjota potilaille kaikissa sairaaloissa riittävä asiantuntemus stimulaattorihoidon säätämiseen. Suomessa DBS-hoidon saa 50-100 Parkinson-potilasta vuosittain.
Levodopainfuusiohoito
Levodopa on edelleen Parkinsonin taudin peruslääke, jota käytännössä kaikki potilaat käyttävät ennemmin tai myöhemmin. Suun kautta annosteltavaan levodopaan liittyy kuitenkin potentiaalisia hankaluuksia, erityisesti ns. tilanvaihteluja. Niillä tarkoitetaan lääkehoidosta saatavan vasteen lyhentymistä (lääkkeen vaikutus loppuu kesken), mikä johtaa lääkityksen tihentämiseen. Lisäksi voi tulla ennakoimattomia off-vaiheita eli lääkevasteen loppumisia ja näitä voi tulla äkillisestikin. Lääkityksen huippuvaikutuksen aikaan taas voi tulla tahattomia liikkeitä (dyskinesioita). Tällaisia tilanvaihteluja ja tahattomia liikkeitä hallitsemaan kehitettiin Ruotsissa levodopahoito, jossa lääke viedään pumpulla ja letkulla suoraan geelimäisenä valmisteena ohutsuolen imeytymisalueelle.
Tämä pumppuhoito edellyttää pientä reikää vatsan alueella, mistä viedään letku ohutsuoleen (ns. PEG-letku). Elimistön ulkopuolella kiinnitetään letkuun pumppu, johon kiinnitetään lääkekasetti tavallisesti kerran päivässä aamuisin. Pumppuun voidaan annostella aamuannos, tasainen infuusioannos ja lisäksi pumpusta voi halutessaan ottaa kerta-annoksia tasaisen annoksen lisäksi.
Levodopainfuusiohoito soveltuu myös iäkkäämmille ja jonkin verran huonokuntoisemmille potilaille kuin DBS-hoito. Pumppu-letkujärjestelmä edellyttää hieman päivittäisiä huoltotoimia, joihin potilaan, omaisen tai kotihoidon tulee kyetä. Ehkä pelätyin ongelma levodopainfuusiohoitoon liittyen on vatsakalvontulehdus, mutta se ja muut vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia. Suomessa levodopainfuusiohoito aloitetaan vuosittain 20–40 potilaalle.
Apomorfiini-infuusiohoito
Apomorfiini-infuusiohoito on laitehoidoista Suomessa uusin, vaikka se onkin ollut monissa muissa maissa käytössä jo pitkään. Apomorfiini-sana tuo mieleen morfiinin, mutta siihen yhtäläisyydet loppuvatkin, sillä apomorfiinilla ei ole morfiinin kaltaista vaikutusta lainkaan. Sen sijaan apomorfiini on tehokas Parkinson-lääke. Levodopainfuusiohoidossa lääke annostellaan suoraan ohutsuoleen, mutta apomorfiinihoidossa ihon alle. Käytännössä apomorfiini-infuusiopumppujärjestelmä muistuttaa diabeteksen hoidossa käytettävää insuliinipumppua. Järjestelmään kuuluu pieni pumppu, ohut letku ja ihon alla oleva kanyyli.
Suomessa apomorfiini-infuusiohoito tuli käyttöön vuonna 2017, ja tähän mennessä hoidon piirissä on 10–20 potilasta. Apomorfiinia pistoksina (ns. kynähoito) saa paljon suurempi määrä potilaita. Apomorfiinipumppuhoitoon soveltuu erityisesti potilas, jolla on äkillisiä off-vaiheita ja joihin apomorfiinipistoksilla on saatu hyvä vaste. Jos pistosten tarve on tiheää ja päivittäistä, voidaan vaihto infuusiopumppuun tehdä. Suhteellisen harvoin edetään apomorfiinipumppuun suoraan, vaan kynähoito on usein välivaihe, jonka aikana saadaan käsitys tämän lääkkeen soveltuvuudesta kyseiselle henkilölle. Apomorfiinihoidon yleisin haitta on iholle joskus muodostuvat kyhmyt (nodulukset), joita tosin voidaan vähentää hieronnalla ja ultraäänihoidolla. Hoito ei sovellu henkilöille, joilla on esiintynyt esimerkiksi näköharhoja, koska apomorfiini kuuluu lääkeaineryhmään, joka voi vielä pahentaa harhoja.
Lopuksi
Valinta laiteavusteisten hoitojen välillä tehdään yksilöllisesti potilasta kuunnellen. Suurin osa potilaista ei näitä hoitoja tarvitse. Tulevina vuosina laiteavusteisten hoitojen mahdollisuudet tulevat vielä lisääntymään, kun käyttöön saattaa tulla uutta lääkeyhdistelmää sisältävä pumppujärjestelmä ja ihon alle annosteltava levodopa. Stimulaattoreiden osalta kehityskulku etenee kohti automaattisempia järjestelmiä, jotka itse säätävät toimintaansa monitoroiden liikeantureilla potilaan oireita.
Valtteri Kaasinen
Neurologian erikoislääkäri
Dosentti, kliininen opettaja
Turun Yliopisto ja Tyks
Julkaistu Hermolla 4/2019 -lehdessä.